Franchisen und Selbstbehalte

Faktoren die zu berücksichtigen sind

Das Krankenversicherungsgesetz (KVG) der Schweiz gibt vor, dass alle in der Schweiz wohnhaften Personen eine Grundversicherung bei einer Krankenkasse abschliessen müssen. Diese Grundversicherung garantiert allen Schweizer Bürger die adäquate Behandlung im Krankheitsfall und dies ohne, dass der oder die Betroffene Angst vor den finanziellen Risiken haben muss.

Als Gegenleistung für diese Leistungen „Grunddeckung“ ist der Versicherungsnehmer verpflichtet dem Versicherer monatliche Versicherungsprämien zu leisten. Dieses Verhältnis zwischen Versicherungsnehmer und Versicherer ist im Krankenversicherungsgesetz Artikel 64 geregelt.

Diese Grunddeckung beinhaltet, dass die Krankenkasse die Kosten für vordefinierte Leistungen übernimmt. Diese Leistungen werden von der Krankenkasse übernommen, sobald die Franchise der versicherten Person erreicht ist. Nach der Überschreitung der Franchise muss die versicherte Person weiterhin einen Selbstbehalt bezahlen, die Krankenkasse übernimmt aber den Grossteil der Kosten.

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Begriffserklärung Franchisen

Höhe der Franchise

Die Franchise definiert den Betrag, welcher eine versicherte Person selbst bezahlen muss, bevor die Krankenkassen mit der Kostenbeteiligung beginnt.

Vereinfacht gesagt: Wenn jemand eine Franchise von CHF 2’000 wählt, muss die versicherte Person die ersten CHF 2’000 welche aus krankheitsbedingten Leistungen anfallen selbst übernehmen. Nachdem die Franchise „verbraucht“ ist, übernimmt die Krankenkasse die Kosten (gemäss Abdeckung KVG). Die versicherte Person hat dann jeweils noch einen Selbstbehalt zu leisten.

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Das heisst, alle Kosten von Ärzten, Medikamenten und dergleichen muss eine versicherte Person selbst bezahlen, bis die Franchise erreicht ist. Nach erreichen der Franchise muss die versicherte Person 10% der Kosten übernehmen (Selbstbehalt). Auch für diesen Selbstbehalt gibt es eine Limite, diese liegt bei CHF 700.–. Das heisst, wenn Sie CHF 700.– Selbstbehalt bezahlt haben (pro Versicherungsjahr), übernimmt die Krankenkasse die gesamten Kosten gemäss KVG.

In der Regel bedeutet dies, dass eine höhere Franchise einen positiven Effekt auf die monatliche Prämienrechnung hat. Im Umkehrschluss ist die monatliche Prämienrechnung höher, bei der Wahl einer tieferen Franchise.

Regelungen der Franchisen

Erwachsene Personen: bei Erwachsenen Personen gibt das Gesetz folgenden möglichen Franchisen vor: CHF 300.–; CHF 500.–; CHF 1’000.–; CHF 1’500.–; CHF 2’000.–; CHF 2’500.–

Kinder und Jugendliche: Der Gesetzgeber hat für Kinder und Jugendliche tiefere Franchisen vorgesehen um die Belastungen, welche auf die Familien zukommen einzugrenzen. Er schreibt folgende Franchisen vor: CHF 0.–; CHF 100.–; CHF 200.–; CHF 300.–; CHF 400.–; CHF 500.–; CHF 600.–

Begriffserklärung Selbstbehalt

Höhe des Selbstbehaltes

Der Selbstbehalt definiert den Betrag, welcher eine versicherte Person bezahlen muss, nachdem er die gesamte definierte Franchise bezahlt hat. Sprich die Restkostenbeteiligung des Versicherten.

Ausgangslage: Die Franchise einer versicherten Person beträgt CHF 2’000. Der Bezug von versicherten Leistungen liegt bei CHF 2’500.-. Die ersten CHF 2’000.- muss die versicherte Person aufgrund der Franchise selbst bezahlen. Bei den restlichen CHF 500.– muss die versicherte Person lediglich den Selbstbehalt von 10% begleichen. Das heisst CHF 50.–, die restlichen CHF 450.- übernimmt die Krankenkasse.

Die Höhe des Selbstbehaltes ist zusätzlich durch den Gesetzgeber geregelt. Nach erreichen von CHF 700.– (pro Jahr) Selbstbehalt ist die Krankenkasse versichert die gesamten Kosten im Umfang der Grundversicherung zu übernehmen.

Ausnahme Höhe Selbstbehalt

10% Selbstbehalt: nach Erreichen der Franchise gilt, dass die versicherte Person 10% der weiter anfallenden Kosten in Form eines Selbstbehaltes übernehmen muss. Dies bis zu einem Betrag von CHF 700.–/ Jahr

Ausnahme 20% Selbstbehalt: Bei Medikamenten gibt es eine Ausnahmeregel. Bei Originalpräparaten muss eine versicherte Person nach erreichen der Franchise einen Selbstbehalt von 20% bezahlen. Beim Bezug von Generika Medikamenten gilt der Selbstbehalt von 10%.